Iesaki rakstu:

UzstādÄ«jums, ka, pirms nav veiktas reformas, veselÄ«bas aprÅ«pes budžetu ir racionāli papildināt vien tehniski, vedina minÄ“t, vai tiešÄm valdÄ«ba sāk cīņu ar lielāko šÄ·Ä“rsli nozarÄ“, proti, hroniski samilzušo administratÄ«vo vājumu. Gadiem ilgi Nacionālais veselÄ«bas dienests un VeselÄ«bas ministrija apzināti vairÄ«jušies veikt reālu pārraudzÄ«bu, cik lietderÄ«gi ārstniecÄ«bas iestādes izmanto piešÄ·irtos lÄ«dzekļus, kas paredzÄ“ti deleģēto valsts pārvaldes uzdevumu izpildei, lai sniegtu iedzÄ«votājiem valsts nodrošinātos veselÄ«bas aprÅ«pes pakalpojumus. Ja tiks Ä«stenota reāla padotÄ«ba, iestādes riskÄ“s aizskart medicÄ«nas establišmenta intereses.

Lai gan paretam tiek pārbaudÄ«tas Ä£imenes ārstu prakses vai novadu slimnÄ«cas, valstÄ« kopumā tas bÅ«tiski nemazina naudas daudzumu, par kā izlietojuma atbilstÄ«bu mÄ“rÄ·im ne pārvaldes iestādÄ“m, ne sabiedrÄ«bai nav konkrÄ“tas informācijas. Pašlaik Ministru prezidents pauž politiski aktÄ«vu pozÄ«ciju, ka situācija jāmaina, un paskarbā tonÄ« aicinājis veselÄ«bas ministri arÄ« veikt šÄdu izvÄ“li. Taču, lai nopietni runātu par reformām, ir jāizprot tiesiskās attiecÄ«bas un to nepilnÄ«bas vai pretrunas nozarÄ“.

BÅ«tiski arÄ«, ka medicÄ«nas jomai nepieciešams varas centrs, bet valdÄ«ba ilgstoši ir labprātÄ«gi atteikusies no varas nozarÄ“. PÄ“dÄ“jo trÄ«sdesmit gadu laikā valsts kļuvusi tikai finanšu donors, kas arvien mazāk iesaistās veselÄ«bas aprÅ«pes sistÄ“mas organizÄ“šanā un notiekošos procesus pārrauga negribÄ«gi, bezzobaini.

I daļa

Lai ko reformÄ“tu, nepieciešams izprast lomas, kādās reālajā dzÄ«vÄ“ darbojas ārsts. Pamatā tādu ir trÄ«s.

Ekonomikas sakarÄ«bas respektÄ“jošÄ sabiedrÄ«bā ārstam kā profesionālim vislabāk atbilst pirmais no variantiem - darbs privātajā sektorā. Ja pacients pakalpojumu saņem privāttiesiskā kārtÄ«bā un saskaņā ar ārstniecÄ«bas iestādes cenrādi pats par to norÄ“Ä·inās vai izmanto apdrošinātāja starpniecÄ«bu, tad šos procesus pietiekami reglamentÄ“ Ä€rstniecÄ«bas likuma un Civillikuma normas. Protams, komunikācijā pastāv un bÅ«s nepilnÄ«bas, kas faktiski traktÄ“jamas kā nebeidzams, attÄ«stošs filosofisks diskurss; nekad nenonāksim pie visas puses absolÅ«ti apmierinoša risinājuma.

Kāda ir ārsta otra loma? No padomju laikiem mantoti arhaismi rada ārstu plašu iesaisti administratÄ«vajā jomā, sniedzot atzinumus par personas atbilstÄ«bu ieroča nÄ“sāšanai, transporta vadÄ«šanai, kontrindikāciju neesamÄ«bu veikt darbu u.tml. Arvien biežāk tiek prasÄ«ti bezjÄ“dzÄ«gi “papÄ«ri” pavisam kuriozos gadÄ«jumos. SabiedrÄ«bas šo “sociālo slimÄ«bu” varÄ“tu uztvert ar smaidu, jo sižeti attÄ«stās kā labās ebreju anekdotÄ“s.

TomÄ“r iesaistÄ«to ārstu un privātpersonu vidÅ«, kā arÄ« VeselÄ«bas inspekcijā valda totāla nezināšana, ka, veicot pārbaudes, kas ir par pamatu, lai persona saņemtu kādas licenzes, atbrÄ«vojumus u.tml., ārsts tiesiskā demokrātiskā valstÄ« nekādi nevar bÅ«t ar pārbaudāmo personu privāttiesiskās, uz lÄ«dzvÄ“rtÄ«giem pamatiem nodibinātās attiecÄ«bās. Proti, minÄ“tās darbÄ«bas raksturojas ar deleģētas valsts pārvaldes funkcijas klasiskām pazÄ«mÄ“m. Ä€rsts vai konsÄ«lijs šais gadÄ«jumos izdod attiecÄ«bā uz privātpersonu administratÄ«vo aktu (vai citkārt veic bÅ«tiskāko, nevienas institÅ«cijas tālāk nekoriģējamo darba daļu, sagatavojot administratÄ«vo aktu, ko formāli apstiprina kāda amatpersona). ArÄ« X Starptautiskajā slimÄ«bu klasifikācijā (SSK – X) skaidri minÄ“ti gadÄ«jumi, kad persona neiesaistās ārstniecÄ«bā, bet apmeklÄ“ iestādi administratÄ«viem mÄ“rÄ·iem.

To normatÄ«vo aktu (vai vienÄ«gi ieražu, kas tiek ilgstoši “koptas”) skaits, kur ārsta atzinums tiek prasÄ«ts kādai nemedicÄ«niskai vajadzÄ«bai, pamazām tuvojas, šÄ·iet, simtam. PraksÄ“ vÄ“rojams, ka tiesÄ«bu aktu izdevÄ“jiem un dažādas izziņas pieprasošajām institÅ«cijām nav izpratnes par politekonomiju, ārstu reālo pieejamÄ«bu un darbÄ«bas kapacitāti. Atzinumi pamatā tiek izsniegti formālā procedÅ«rā, un autora šis apgalvojums ir tik vispārzināma patiesÄ«ba, ka nav jāpierāda.

Ja objektÄ«vi nepieciešams, lai ārsti konkrÄ“tu publiski tiesisku attiecÄ«bu ietvaros izdotu vai sagatavotu pārvaldes lÄ“mumus, tad tiesiskā valstÄ« likumdevÄ“ja vai Ministru kabineta pienākums ir ar ārÄ“jiem normatÄ«vajiem aktiem noteikt skaidrus deleģējumus. Atbilstoši Satversmes 90.pantam un tā interpretācijai tiesÄ«bu doktrÄ«nā labas likumdošanas prakse bÅ«tu arÄ« nemaskÄ“t ārsta kompetencÄ“ esošu administratÄ«vu lÄ“mumu kā ieteikumu, rekomendāciju u.tml., vienlaikus deleģējot administratÄ«vā akta izdošanu ārpus medicÄ«nas sistÄ“mas esošai amatpersonai, kurai nav pat sapratnes par ārsta sniegtā ieteikuma pamatojumu. No jaunākajiem piemÄ“riem minami Ministru kabineta 2023.gada 24. janvāra noteikumi Nr. 31 “KārtÄ«ba, kādā izglÄ«tojamie atbrÄ«vojami no noteiktajiem valsts pārbaudÄ«jumiem”. Šis tiesÄ«bu akts sastāv no pretrunām un juridiskiem anahronismiem.

Turklāt, reglamentÄ“jot, kā veicamas veselÄ«bas pārbaudes administratÄ«vām vajadzÄ«bām, normatÄ«vajos aktos obligāti jānorāda padotÄ«bu Ä«stenojošÄ iestāde. LoÄ£iski bÅ«tu pienākumu ikreiz uzdot VeselÄ«bas inspekcijai. Vien jāatrod veids, kā šÄ«s iestādes amatpersonām rosināt abstrakto domāšanu, jo ierasts traktÄ“t, ka ārsts vienmÄ“r nodarbojas ar “ārstniecÄ«bu”.

Autors apzinās, ka gari izvÄ“rst sadaļu par ārsta darbÄ«bu administratÄ«vajā jomā bÅ«tu it kā lieki. TomÄ“r daudziem, Ä«paši gados jaunākiem cilvÄ“kiem šÄ« sovjetiskā sistÄ“ma bÅ«s pirmā saskarsme ar medicÄ«nas jomu, tāpÄ“c var radÄ«t iespaidu, ka ārsta darbs ir kas nenopietns un saistÄ«ts vien ar nereti palielas naudas summas iekasÄ“šanu par formāli izsniegtām izziņām.  

II daļa. Ārstniecības iestādes valsts funkcionālā padotībā.

MÅ«su valsts situācijā problemātiskākā un apjomÄ«gākā izvÄ“rtusies trešÄ ārstu grupa. LikumdevÄ“js ieviesis pat Ä«pašu terminu – “ārstniecÄ«bas persona, kura sniedz no valsts budžeta apmaksātos veselÄ«bas aprÅ«pes pakalpojumus”. Ä€rstniecÄ«bas likumā ietverta norma paredz atalgojumu šim personālam noteikt kā publiskā sektora darbiniekiem saskaņā ar Valsts un pašvaldÄ«bu institÅ«ciju amatpersonu un darbinieku atlÄ«dzÄ«bas likumu. Savukārt KNAB traktÄ“, ka šÄds ārsts faktiski ir valsts dienestā, jo var tikt piemÄ“rotas Krimināllikuma XXIV nodaļas “NoziedzÄ«gi nodarÄ«jumi valsts institÅ«ciju dienestā” normas.

Augstākās tiesas Senāta AdministratÄ«vo lietu departamenta 2006.gada 15.jÅ«nija lÄ“muma lietā SKA-365  11.1.-11.4.p. ietvertās atziņas iniciÄ“ja pieeju, ka lÄ«gumi, ko atbildÄ«gā tiešÄs pārvaldes iestāde slÄ“dz ar ārstniecÄ«bas iestādÄ“m par valsts apmaksāto veselÄ«bas aprÅ«pes pakalpojumu sniegšanu, tiek atzÄ«ti par publisko tiesÄ«bu lÄ«gumiem. Jo Ä«paši Senāts vÄ“rsa uzmanÄ«bu apstāklim, ka par lÄ«gumu publiski tiesisko raksturu liecina tarifi, kas nav individuāli piemÄ“roti katrai ārstniecÄ«bas iestādei, bet centralizÄ“ti noteikti ārÄ“jā normatÄ«vajā aktā, MK noteikumos. RezumÄ“jot ārstniecÄ«bas iestādes, ciktāl darbojas attiecÄ«go lÄ«gumu ietvaros, veic tām deleģētu valsts pārvaldes funkciju.

Satversmes tiesas 2015.gada 12.februāra spriedums lietā Nr.2014-08-03 ir viens no retajiem gadÄ«jumiem, kur konstitucionālā tiesa raksturo subjektu tiesiskās attiecÄ«bas valsts organizÄ“tajā veselÄ«bas aprÅ«pes sistÄ“mā. PiemÄ“ram, 11.3. punktā traktÄ“ts, ka attiecÄ«gos pakalpojumus "nodrošina" valsts, bet ārstniecÄ«bas iestāde ir vien starpnieks to sniegšanā. Savukārt no Sprieduma 12.p. izriet, ka persona, realizÄ“jot savu privātautonomiju, veic apzinātu izvÄ“li, vai izmantot tiesÄ«bas saņemt valsts nodrošinātos veselÄ«bas aprÅ«pes pakalpojumus, vai vÄ“rsties pÄ“c ārstniecÄ«bas privāttiesiskā kārtā.

Savukārt AT Senāta Civillietu departaments konsekventi aizstāv pozÄ«ciju, ka medicÄ«nas joma ir tāda kā Ä“teriska, kur tiesiskajām attiecÄ«bām nav nepieciešams materiāls pamats, bet tās veidojas arÄ« nenodibinātas. TomÄ“r, ja pacients vÄ“las saņemt valsts nodrošinātu pakalpojumu un izlemj ar ārstniecÄ«bas iestādi, kas noslÄ“gusi lÄ«gumu ar Nacionālo veselÄ«bas dienestu, sadarboties konkrÄ“tu publiski tiesisku attiecÄ«bu ietvaros, tad likumsakarÄ«gi bÅ«tu pieņemt, ka ārstniecÄ«bas personas kā ārstniecÄ«bas iestādes darbinieki arÄ« veic tikai un vienÄ«gi no minÄ“tā lÄ«guma izrietošas savai kompetencei atbilstošas darbÄ«bas. Viņi ar pakalpojuma saņēmÄ“ju nenodibina vÄ“l kādas tiesiskas attiecÄ«bas, un saskaņā ar Satversmi un publisko tiesÄ«bu jomu reglamentÄ“jošiem likumiem par pakalpojumu kopumā atbildÄ«gs ir NVD (proti, valsts). TāpÄ“c Senāta Civillietu departamenta prakse ignorÄ“t publisko tiesÄ«bu principus un prezumÄ“t, ka šais gadÄ«jumos veidojoties privāttiesiskas attiecÄ«bas un piemÄ“rojams Ä€rstniecÄ«bas likums, ir neizprotama. Senātam neoponÄ“ VeselÄ«bas inspekcija un vairums pacientu tiesÄ«bu ekspertu. Var, protams, diskutÄ“t par likumu kvalitāti vai tajos ietverto normu saprotamÄ«bu. TomÄ“r, cik demokrātiska ir valsts, ja kāda ietekmÄ«gu personu loka interesÄ“s Augstākās tiesas senatori konsekventi ignorÄ“ gan likumus, gan konkrÄ“tu pacientu brÄ«vi veiktas izvÄ“lnes, kādās tiesiskajās attiecÄ«bās iesaistÄ«ties?

RezumÄ“jot viens no pamatjautājumiem, lai vÄ“rtÄ“tu sistÄ“mas ilgtspÄ“ju un lielāka finansÄ“juma lietderÄ«bu nozarei, to nereformÄ“jot: vai ārstniecÄ«bas procesa specifika, profesionālie aspekti un Ä“tiskās dilemmas ir atbilstoši, lai tiesiskās attiecÄ«bas nozarÄ“ veidotu ar publisko tiesÄ«bu lÄ«gumu starpniecÄ«bu? Vai apjomÄ«gākā daļa no veselÄ«bas aprÅ«pes tiešÄm var iekļauties izpildu varas sistÄ“mā un darboties atbilstoši tās “jumta likumam”, proti, Valsts pārvaldes iekārtas likumam.? Tā normas par prioritārām, pildot ikvienu publisko tiesÄ«bu lÄ«gumu, nosaka sabiedrÄ«bas intereses, bet katras atsevišÄ·as privātpersonas (tātad arÄ« pacienta, kurš izlÄ“mis konkrÄ“tu veselÄ«bas aprÅ«pes pakalpojumu saņemt NVD lÄ«gumiestādÄ“) intereses ievÄ“rojamas vien “samÄ“rÄ«gi”? Pie tam, ko iesākt ar primārās veselÄ«bas aprÅ«pi? SistÄ“ma funkcionÄ“ acÄ«mredzami prettiesiski, jo likumā “Par prakses ārstiem” noteikts, ka tā ir brÄ«vā profesija un prakses ārsts savā darbÄ«bā ir ne vien brÄ«vs, bet arÄ« finansiāli patstāvÄ«gs. Valsts tātad nav tiesÄ«ga, pamatojot ar zemāka juridiska spÄ“ka normu (MK noteikumiem, kas reglamentÄ“ veselÄ«bas aprÅ«pes finansÄ“šanas kārtÄ«bu), slÄ“gt ar prakses ārstiem publisko tiesÄ«bu lÄ«gumus. Tas, protams, neizslÄ“gtu iespÄ“ju pirkt no praksÄ“m pakalpojumus priekš iedzÄ«votājiem.

VÄ“rtÄ“jot dialektikas kategorijās, secināms, ka veselÄ«bas aprÅ«pes sistÄ“ma nevar vairs darboties bez bÅ«tiskām reformām.  ParādÄ«jusies objektÄ«va nepieciešamÄ«ba, lai šo apstākli pašlaik bÅ«tu spiesta respektÄ“t jebkura valdÄ«ba. NejaušÄ«bas faktoru ietekmÄ“ šobrÄ«d Ministru prezidenta amatā ir A.K. Kariņš, kurš uzņēmies politisku atbildÄ«bu un problÄ“mu aktualizÄ“jis.

Ministru prezidents šobrÄ«d paudis bažas tieši par publisko lÄ«dzekļu izlietojuma lietderÄ«bu un caurskatāmÄ«bu, ciktāl lÄ«gumu izpildei tos piešÄ·ir veselÄ«bas nozarÄ“. Risināt tamlÄ«dzÄ«gus problÄ“mjautājumus ir gan viņa, gan pārÄ“jo valdÄ«bas locekļu pienākums. Tas izprovocÄ“jis situāciju, ka sabiedrÄ«ba aktÄ«vi pieprasa, lai Ministru prezidents piekoptu bezdarbÄ«bu!

VissavdabÄ«gāk rÄ«kojas ārstu profesionālās organizācijas, jo Ä«paši Latvijas Ä€rstu biedrÄ«ba (LÄ€B), kas pozicionÄ“jas kā vadošÄ sabiedriskā organizācija nozarÄ“. LÄ€B savulaik apzināti izlÄ“ma nereaģēt uz minÄ“tā AT lÄ“muma Nr.SKA-365 publicÄ“šanu 2006.gadā. Tagad bÅ«tu pÄ“dÄ“jais brÄ«dis labot kļūdu un sniegt sabiedrÄ«bai skaidru vÄ“stÄ«jumu, ka ārsts, veicot profesionālo darbu, var bÅ«t ar pacientu vienÄ«gi skaidri izprotamās, privāttiesiskās attiecÄ«bās. Ja LÄ€B ir cits viedoklis vai nozarei tik eksistenciālā jautājumā tāda nav, arÄ« to vajadzÄ“tu darÄ«t publiski zināmu.

Nereti tiek piemirsts, ka pati par sevi veselÄ«bas aprÅ«pe, kas ietver arÄ« ārstniecÄ«bu, ir ekonomikas nozare. Tā nebÅ«tu degradÄ“jama par sociālo pakalpojumu sistÄ“mas vienu no daļām, kā tas ar profesionālo organizāciju akceptu noticis lÄ«dz šim. Ja joprojām neizskan priekšlikumi izstrādāt tiesÄ«bu aktus, kā arÄ« nekavÄ“joši veikt iestrādes, lai valsts no ārstniecÄ«bas iestādÄ“m pakalpojumus priekš iedzÄ«votājiem turpmāk pirktu, tad jāvÄ“rtÄ“, kā interesÄ“s ir par katru cenu saglabāt esošo sistÄ“mu, kas nepārprotami degradÄ“ ārstniecÄ«bas personu kā profesionāļu lomu un statusu. Ä€rstniecÄ«bas procesa specifika neļauj un, jo Ä«paši attÄ«stoties pacientu tiesÄ«bu institÅ«tam, nekad arÄ« neļaus ietilpināt to valsts pārvaldÄ“. Gan mediÄ·u, gan pacientu biedrÄ«bām bÅ«tu aktÄ«vāk jāskaidro šÄ« aksioma amatpersonām, medijiem un pārÄ“jai sabiedrÄ«bai. Pašlaik vÄ“rojama pretÄ“ja aina, proti, slimnÄ«cas un prakses ar profesionālo biedrÄ«bu atbalstu aktÄ«vi pieprasa, lai ļauj turpināt tām strādāt valsts funkcionālā padotÄ«bā, bet nevÄ“las kļūt par potenciāliem lÄ«dzvÄ“rtÄ«giem  biznesa partneriem valstij. Pie tam, valdÄ«bai ir saistÄ«bas, ko uzliek Satversmes 111.pants, un pakalpojumus priekš iedzÄ«votājiem NVD patiesi nāktos pirkt, ja vien mediÄ·u organizācijas un ārstniecÄ«bas iestādes spÄ“tu vienoties izteikt valstij “tādu piedāvājumu, no kura nevar atteikties”.

Gadiem ilgi tiek tukši spriedelÄ“ts par mediÄ·u nepietiekamo atalgojumu. Kas gan attur LÄ€B valdi vai LÄ€B Ä’tikas komisiju, pamatojoties uz Ä’tikas kodeksu, precizÄ“t un, publiskojot viedokli, regulāri pārskatÄ«t minimālo amatalgu, ko nesaņemot par pilnas slodzes darbu, ārstam bÅ«tu neÄ“tiski strādāt? Proti, tieši LÄ€B pienākums bÅ«tu norādÄ«t, ka, piekrÄ«tot darbam par nesamÄ“rÄ«gi zemu atalgojumu, ārsts par sevi rada sabiedrÄ«bai priekšstatu, ka darbojas profesiju kompromitÄ“jošos, kā arÄ« tālākizglÄ«tÄ«bu un personÄ«bas pilnveidi izslÄ“dzošos apstākļos. 2016.gada rudenÄ«, risinot citu problÄ“mu, tikos ar LÄ€B tā brīža prezidentu P.Apini, kurš vÄ“lāk četrus gadus arÄ« vadÄ«ja Ä’tikas komisiju. Tika solÄ«ts, ka nopietni tikšot apsvÄ“rts sarunā manis izteiktais ierosinājums precizÄ“t ārsta minimālo pieļaujamo atalgojumu, lai tas nebÅ«tu pretrunā Ä’tikas kodeksam. Rezultāta nav. Tā gan bÅ«s tÄ“ma jau nākamajam rakstam, kāpÄ“c LÄ€B priekšstāvjiem nekad nav interesÄ“jušas ierindas ārstu problÄ“mas. Diemžēl arvien lielāka ietekme ir spÄ“kiem, kas ārstos vÄ“las attÄ«stÄ«t vien profesionālas amata prasmes, bet vienlaikus tendÄ“t viņus bÅ«t ar zemu interešu loku, vāju abstrakto domāšanu un nespÄ“ju izpausties kā brÄ«vām personÄ«bām.

VeselÄ«bas reforma nav paveicama gada laikā. SkeptiÄ·iem, kuri uzskata par neiespÄ“jamu ieviest naudas plÅ«smas pārskatāmÄ«bu, tiesisko attiecÄ«bu sakārtošanu un pieeju, ka valsts priekš iedzÄ«votājiem pakalpojumus no ārstniecÄ«bas iestādÄ“m pÄ“rk, var norādÄ«t, ka gadiem ilgi jau pastāv valsts apmaksātas veselÄ«bas apdrošināšanas polises konstitucionālo institÅ«ciju, iestāžu, kā arÄ« valsts kapitālsabiedrÄ«bu amatpersonām un darbiniekiem. Pieejamo maksas pakalpojumu klāsts individuāli ir dažāds, reizÄ“m visai plašs, un demokrātiskā sabiedrÄ«bā bÅ«tu pašsaprotami, ja valsts iespÄ“ju robežās pret visiem iedzÄ«votājiem attiektos vienlÄ«dzÄ«gi. Diemžēl pāris mÄ“nešu ilgušais “tirgus” ap budžetu apliecināja mediju mazo interesi par veselÄ«bas aprÅ«pi. Jo vajadzÄ“ja taču bÅ«t publikācijām un asām diskusijām par pilnas maksas pakalpojumiem, ko, pÄ“rkot polisi, valsts nodrošina likumdevÄ“ja, izpildu un tiesu varas augstākajām amatpersonām?!

Protams, naudas plÅ«smas un varas sviras, kas nozarÄ“ ierasti virzās tikai un vienÄ«gi pa dažādām horizontālÄ“m, ir izdzÄ«vošanas jautājums gan pietiekami daudziem SlimnÄ«cu biedrÄ«bas pārstāvjiem, gan pie medicÄ«nas establišmenta pieskaitāmām personām vai atsevišÄ·iem pacientu tiesÄ«bu ekspertiem. TomÄ“r dialektikas likumi, šÄ·iet, pašlaik nav viennozÄ«mÄ«gi viņu pusÄ“.