Vai budžets un nauda ir veselības mēraukla? Cik plaši veselību vērtēt ar kvantitatīviem rādītājiem?

Budžets ir rakstīts atšķirīgi dažādām jomām, tādēļ to pilnībā saprast spēj tikai daži ierēdņi Finanšu ministrijā, daži konsultanti Saeimas budžeta un finanšu (nodokļu) komisijā un daži profesori ekonomikas jomā, bet deputātiem šādu prasmju trūkst.

Šo rindu autors ar grūtībām ir izlasījis Veselības ministrijas budžetu un dažus noslepenotus pielikumus, kas uz atsevišķām, vēja pūstām lapām bija atrodami uz Jēkaba ielas. Secinājums – veselības jomas budžets ir labāks, nekā biju gaidījis.

Naudas apjoms veselības jomā un iedzīvotāju sabiedrības veselība ir cieši saistītas padarīšanas. Jo vairāk līdzekļu tiek ieguldīts veselības aprūpē, jo labāka ir iedzīvotāju veselība (parasti vai teorētiski). Šī korelācija ir sarežģīta un atkarīga no daudziem faktoriem, taču pamatprincipi nosaka, ka lielāki ieguldījumi veselības aprūpē uzlabo sabiedrības veselību. Lielāki ieguldījumi nozīmē pieejamāku veselības aprūpi. 

Lielāks budžets ļauj nodrošināt plašāku veselības pakalpojumu klāstu, uzlabot to kvalitāti un samazināt rindas. Teorētiski tas nozīmē, ka cilvēki var savlaicīgi saņemt nepieciešamo diagnostiku, ārstēšanu, rehabilitāciju un profilakses pasākumus. Pietiekams finansējums nodrošina veselības sistēmas stabilitāti un ilgtspējību, ļaujot tai reaģēt uz jauniem izaicinājumiem un mainīgām vajadzībām. Izaicinājumu mūsdienās netrūkst – pat, ja šajā rakstā gandrīz nepieminēšu Krievijas izraisīto pilna mēroga karu Ukrainā, tad nevaru neatgādināt Latvijas demogrāfiju – iedzīvotāji noveco un atbilstoši vecumam vairāk slimo ar hroniskām slimībām.

Veselības nozare nepārtraukti attīstās, un tajā ienāk ne tikai modernas zāles, bet arī jaunas tehnoloģijas, kuras savukārt ļauj precīzāk diagnosticēt un efektīvāk ārstēt slimības. Lielāki ieguldījumi ļauj veselības iestādēm iegādāties modernāku aprīkojumu un ieviest inovatīvas ārstēšanas metodes. 

Trešais apstāklis – patīk politiķiem tas vai ne – vairāk naudas veselības budžetā nozīmē augstākas algas un labākus darba apstākļus veselības aprūpes speciālistiem. Nauda piesaista kvalificētus speciālistus un palīdz saglabāt esošos. Tas savukārt uzlabo veselības aprūpes kvalitāti.

Lielāki ieguldījumi ļauj vairāk līdzekļu novirzīt slimību profilaksei, piemēram, vakcinācijai, un sabiedrisko veselības programmu īstenošanai. Tas, kam Latvija nenovirza līdzekļus (stulbi!), ir – veselības pratības apmācībai bērniem skolas vecumā. 

Tomēr naudas apjoms nebūt nav vienīgais faktors, kas nosaka sabiedrības veselību. Tikpat svarīgs faktors ir veselības aprūpes sistēmas organizācija, precizēsim – cik efektīvi tiek izmantoti pieejamie resursi. Milzīgu ietekmi uz sabiedrības veselību nosaka iedzīvotāju veselības pratība un veselības uzvedība, kā arī vides faktori, īpaši – tīrs gaiss un tīrs dzeramais ūdens.

Negatīvi sabiedrības veselību ietekmē sociālās determinantes – nabadzība, bezdarbs, zems izglītības līmenis un slikti dzīves apstākļi, bet vēl vairāk neveselīga uzvedība – smēķēšana (vienlīdz ļauni veselību ietekmē gan parastās, gan elektroniskās cigaretes), alkoholisms, neveselīgs uzturs, mazkustība un Latvijā arvien pieaugošā narkotisko un psihotropo vielu lietošana.

Definēsim – gan autors, gan lasītāji principā saprot un vienojas, ka naudas daudzumam veselības jomā ir ļoti liela nozīme.

Bet kā mēs novērtējam progresu veselības jomā, raugoties no globālā skatpunkta? Visbiežāk – ieguldītajos eiro vai dolāros, izglābtajās dzīvēs, dažādos rādītājos, koeficientos, kvalitātes ziņā pielāgotajos dzīves gados (QALY) un invaliditātes ziņā pielāgotajos dzīves gados (DALY).

Mūsdienās globālo veselību galvenokārt mēra ar kvantitatīviem rādītājiem, kas tiek uzskatīti par objektīviem un vērtību ziņā neitrāliem. Un arī Latvijā politiķi, ierēdņi, finansisti un komunikatori (dažādi departamenti un bariem komunikatoru visās ministrijās) mēģina izprast tikai kvantitatīvos rādītājus līdz brīdim, kad parādās ESAO valstu veselības pārskats “Health at a Glance. OECD indicators”. Tulkošu šo nosaukumu pa savam “Ekonomiskās sadarbības un attīstības organizācijas veselības rādītāji īsumā”.

Kad šis dokuments parādās, ministru prezidente un ministrs uzzina, kurā vietā kurā veselības rādītājā ekonomiski attīstīto valstu grupā meklējama Latvija, šī vieta nav prestiža, tādēļ ministra prezentācijās diagrammas no šī dokumenta nav redzētas. Kārtējais ministrs uzzina, ka Latvija ir līderis alkohola lietošanā un citā neveselīgā dzīvesveidā. 

Bet atgriezīsimies pie kvantitatīvajiem rādītājiem kā tādiem. Kvantitatīvie rādītāji atspoguļo precizitāti, noteiktību un universālumu, veicinot optimistisku priekšstatu, ka ir iespējams panākt progresu un to objektīvi salīdzināt dažādos apstākļos.

Kvantitatīvos rādītājus mēs bieži uzskatām par tehniski orientētiem instrumentiem un izliekamies nemanām to ekonomisko un politisko ietekmi. Izdevumus veselības aprūpei gan zinātnieki, gan arodbiedrības vadītāji pamato ar rādītājiem, kas parāda, kā progress veselības jomā sekmē progresu ekonomikā. Lietošu šeit jēdzienu “metrika” tādā nozīmē – kvantitatīvs mērījums, piemēram, vidējā vērtība, koeficients, procentuālā vērtība, kas vienmēr ir skaitlis, nevis teksts.

Tātad veselība skaitļos, šajā versijā metrika virza uz pierādījumiem balstītus lēmumus par resursu piešķiršanu, lai panāktu maksimālu izmaksu efektivitāti. Turklāt metrika ar uzskaitāmiem rādītājiem nodrošina salīdzināmību un pārskatatbildību, lai sekotu līdzi tam, kā politiskās apņemšanās tiek īstenotas praksē, jo īpaši ņemot vērā fiskālo taupību un veselības aprūpes faktiskā finansējuma samazināšanos (inflācija aug straujāk par finansējuma pieaugumu) – katrs eiro būtu jātērē saprātīgi.

Tomēr sarežģītu sociālo parādību reducēšanai uz aptuveniem skaitļiem ir sava cena –bagātīgas detaļas un kvantitatīvi neizsakāma informācija tiek izdzēsta (līdzīgi kā Latvijas budžetā), un sarežģīta dinamika tiek vienkāršota līdz lineāriem modeļiem. Lai gan veselības jomā strādājošajiem reālā stuācija ir labi zināma, valsts politiķu un ierēdņu sabiedrības veselības izstrādātajā attēlā iekļautie nepārprotamie skaitļi (iegūti, standartizējot, kategorizējot un apkopojot pēc netiešu vērtību izvēļu konstelācijas), lielāko daļu būtiskas informācijas patiesībā padara neredzamu. Deputāts Saeimas zālē budžetā nevar ieraudzīt atšķirības veselības aprūpes pieejamībā, kas Latvijā nozīmē – bagātajam ir labāka pieejamība par nabago, jaunajam – par veco, veselajam – par slimo, bet rīdziniekam – par laucinieku. 

Līdzīgs raksturojošs piemērs ir Covid–19 ietekme uz sabiedrības veselības pratību, attieksmi pret vakcināciju un nepieciešamību nodarboties ikdienā ar fiziskām aktivitātēm. Vienkāršoti tas izskatās tā – Kariņa valdības muļķīgie lēmumi radīja mazkustības epidēmiju, kas šobrīd izpaužas kā liekais svars un aptaukošanās trešdaļai Latvijas bērnu, katastrofāla dzimstības krišanās, diabēta pandēmija, bet nākotnē – kā palielināta mirstība ar sirds un asinsvadu slimībām un vēzi. Savukārt Veselības ministra Pavļuta centieni politizēt vakcināciju, nepieļaut vakcināciju ģimenes ārstu kabinetos, bet to veikt milzīgos vakcinācijas centros, kapu svētkos un krāmu tirgos, kā vēlāk – arī pūles izmantot vakcināciju par politisku pozīcijas partiju reklāmu, noveda pie sabiedrības sašķelšanās un neticības vakcinācijai. 

Covid–19 pandēmijas laikā izmantotie kvantitatīvo rādītāju kompromisi un informācijas fetišisms faktiski izraisīja paralēlu pandēmiju, kurā pašu rādītāju sociālā un emocionālā ietekme izplatījās vai nu motivējot apņemšanos vakcinēties, vai, gluži pretēji, atsakoties no šīs prakses, pamatojoties uz neticību vakcīnām (bet patiesībā Evas Juhņēvičas vadītajam Vakcinācijas birojam ar “zelta podiem”, taču bez medicīnas speciālistiem). Lai visu padarītu vēl nesaprotamāku, tika noslepenoti vakcīnu iepirkšanas dokumenti, apzināti dezinformēta sabiedrība par vakcinācijas aptveri, vakcīnu drošību, saslimstību un mirstību; tātad skaitļi par Covid–19 pandēmiju bija nekorekti un salīdzināšanai (pētīšanai, nākotnes epidēmiju prognozēšanai) neizmantojami.

Valsts budžeta pieņemšana patiesībā nozīmē centienus atrast vienu metriku, kas valdītu pār visiem, taču tas būtu jāveic piesardzīgi, lai izvairītos no tādu matemātikas vingrinājumu tirānijas, kas summā rada nevienlīdzību. Jebkurš mēģinājums veselību ielikt tikai skaitļos agri vai vēlu noved pie pretrunīgas uztveres. Pat, ja 80 % iedzīvotāju noticēs skaitļu analīzei, ka vakcinēšanās pret Covid– 19 izglāba miljoniem cilvēku dzīvību, paliks 20 %, kas šiem miljoniem nenoticēs (tas attiecas arī uz cilvēkiem ar medicīnisko izglītību). 

Šeit vēlos pievienot vēl kādu Latvijai raksturīgu aspektu. Finanšu ministrijai uun Veselības ministrijai (patiesībā Nacionālajam Veselības dienestam) izmērāmajos rādītājos katrai ir savs instrumentu panelis. Finanšu ministrija maksā par vieniem rādītājiem un vienu metriku, bet Nacionālais veselības dienests naudu tērē pēc saviem rādītājiem. Tieši šis apstāklis dažādās jomās rada saspringtas rindas pēc atsevišķiem pakalpojumiem gada otrā pusē, kā arī nepiepildītas kvotas citās iestādēs, bieži – pacientam grūtāk pieejamās. Šie rādītāju paneļi ir pietiekami atšķirīgi lai ar tiem sajauktu prātu ne tikai Saeimas deputātiem, bet arī pacientiem un veselības jomas profesionāļiem.

Sabiedrības veselība un ļaužu izpratne prasa zināmu plurālismu un daudzveidību veselības mērījumos, lai bez skaitļiem budžetā mērījumu un instrumentu klāstā iekļautu citus pierādījumu veidus, piemēram, kvalitatīvus datus, lai atjaunotu niansētu izpratni par sarežģīto realitāti. Taču, tā kā visi vācamie dati ir nepilnīgi, manuprāt visi Latvijas sniegtie skaitļi par saslimstību, vakcināciju, mirstību utt, ir nosacītas skaitliskas vai vārdiskas abstrakcijas; tādēļ nākotnē valsts budžeta likumā (nerunājot par ministra Powerpoint prezentāciju Ministru kabinetā) būtu nepieciešama vairāku metriku un tekstuālu skaidrojumu kombinēšana, lai līdzsvarotu precizitāti un nozīmīgumu. 

Pēckovida laikmeta progresa vai regresa mērīšana veselības aprūpē iespējama, ja tiek apvienotas valsts un pašvaldību intereses, pētnieku iespējas, politikas veidotāju prioritātes un finansētāju gaidas. Tas nav vienkārši, jo plašajā sabiedrības veselības vienādojumā parādījušies tādi nezināmie kā klimata pārmaiņas, globālais ķīmiskais piesārņojums, ģeopolitiskā nestabilitāte un šķelšanās ideoloģijās. Vienprātība sabiedrības veselības mērījumos un secinājumos ir trausla un grūti panākama. 

Ja Pauls Stradiņš savulaik teica, ka medicīna reizē ir amats, zinātne un māksla, tad, manuprāt, veselības budžets ir finanšu pratība, veselības jomas zinātne un nākotnes vīzijas māksla. Iespējams, mēs esam ceļā uz to.

Kvalitatīvu rādītāju izvēle, sastādot valsts budžetu, ir būtiska, lai izveidotu efektīvu sabiedrības veselības politiku. Šie rādītāji palīdz ne tikai novērtēt pašreizējo situāciju, bet arī izstrādāt mērķtiecīgas politikas (veselība visās politikās), kas ilgtermiņā uzlabotu iedzīvotāju veselību. Veidojot sabiedrības veselības politiku, ir būtiski izvēlēties kvalitatīvus rādītājus, kas ļautu precīzi novērtēt politikas ietekmi un veicināt pozitīvas pārmaiņas iedzīvotāju veselībā. Šie rādītāji palīdz izmērīt panāktos rezultātus, identificēt problemātiskās jomas un pielāgot politikas virzienus.

Pieļauju, ka Veselības ministrijas ierēdņi kvalitatīvos rādītājus zina, māk ar tiem rīkoties, tikai nedaudz piemirsuši un tikai tādēļ ar tiem nav centušies iepazīstināt deputātus un sabiedrību. Nepretendējot uz sabiedrības veselības pamatu mācību grāmatu, vēlos atkārtot, ka, veidojot sabiedrības veselības politiku, jāņem vērā mirstības rādītāji dažādās vecuma grupās un priekšlaicīga mirstība (kāpēc Zviedrijā Covid–19 laikā mirstība galvenokārt palielinājās 90+ un 95+ grupās, bet Latvijā – 60+ un 65+?), slimību izplatība, veselības traucējumu ietekme uz ikdienas dzīvi.

Sabiedrības veselības politiku veidojot un budžetējot, ļoti nozīmīga ir veselības uzvedība – smēķēšana, alkoholisms, fiziskās aktivitātes, ēšanas paradumi, psihiskā veselība, un šiem rādītājiem būtu jākļūst par pamatu veselības budžeta izvērsumam. Tikpat nozīmīga šajā izklājumā būtu veselības aprūpes pieejamība un kvalitāte – gaidīšanas laiks uz medicīniskajiem pakalpojumiem, ārstniecības iestāžu aprīkojums, medicīnas personāla kvalifikācija un pacientu apmierinātība. 

Mans skolotājs, profesors sers Mihaels Marmots vienmēr uzsvēra, ka sabiedrības veselības pamatā jāliek sociālās determinantes – iedzīvotāju izglītības līmenis, ienākumi, nodarbinātība, dzīves apstākļi, sociālā atstumtība, kā arī veselības stāvokļa atšķirības starp dažādām iedzīvotāju grupām, rēķinot pēc vecuma, dzimuma, sociālekonomiskā statusa, ģeogrāfiskās atrašanās vietas. Šie rādītāji sniedz plašāku priekšstatu par iedzīvotāju veselību, bez fiziskās veselības iekļaujot arī psihisko veselību un sociālos faktorus. Šie rādītāji palīdz noteikt konkrētus mērķus, kurus politikas veidotājiem ir jāsasniedz, lai uzlabotu sabiedrības veselību. Analizējot šos rādītājus, var identificēt jomas, kurās ir nepieciešamas vislielākās izmaiņas, un noteikt politikas prioritātes. Regulārs šo rādītāju monitorings ļautu novērtēt, cik efektīva ir īstenotā politika un vai tā sniedz vēlamos rezultātus (šeit es neminēšu e-veselības un dažādu reģistru problēmas) 

Būtu svarīgi izvēlēties rādītājus, kuriem ir pieejami kvalitatīvi un salīdzināmi dati. Lai neapgrūtinātu analīzi, būtu ieteicams izvēlēties ierobežotu skaitu rādītāju. Būtiski ir rādītājus analizēt ne tikai vienā konkrētā laika punktā, bet gan ilgākā laika periodā, lai novērtētu tendences un izmaiņas.

Atgriezīsimies pie ESAO valstu veselības pārskats “Health at a Glance. OECD indicators”. Budžets un zināšanas kā līdzeklis Latvijai no priekšpēdējās vietas kaut nedaudz kāpt augšup sabiedrības veselības rādītājos. 

Autors pateicas savam draugam, Latvijas Zinātņu akadēmijas korespondētājloceklim Kārlim Ketneram par netiešu ieguldījumu šā raksta tapšanā ar dzīvu diskusiju un ekonomiskiem skaidrojumiem. Tiesa, ne vienmēr autora viedoklis ar minētā veselības ekonomikas korifeja viedokli ir identisks.

Novērtē šo rakstu: